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FORMULARIO
DE SINIESTROS
FORMULARIO
DE SINIESTROS
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Formulario de siniestros
Ingresa tus datos para reportar el siniestro de tu módulo
Identificación Modulo Protegido
Empresa Arrendadora:
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Teléfono:
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Dirección de módulos siniestrados
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Rut Arrendador
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Fecha del Siniestro:
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DD slash MM slash YYYY
Región
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I Tarapacá
II Antofagasta
III Atacama
IV Coquimbo
V Valparaíso
VI OHiggins
VII Maule
VIII Biobío
IX La Araucanía
X Los Lagos
XI Aysén
XII Magallanes y la Antártica
XIII Región Metropolitana
XIV Los Ríos
XV Arica y Parinacota
XVI Ñuble
Comuna
*
Alto Hospicio
Camiña
Colchane
Huara
Iquique
Pica
Pozo Almonte
Antofagasta
Calama
María Elena
Mejillones
Ollagüe
San Pedro de Atacama
Sierra Gorda
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Quillón
Quirihue
Ránquil
San Carlos
San Fabián
San Ignacio
San Nicolás
Treguaco
Yungay
Dirección
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Relatos de los hechos
Persona Representante Arrendador:
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Rut Representante arrendador:
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Relación con Arrendador:
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Numero de Contrato del proyecto:
Relato de hechos:
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Adjuntar Fotos
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Max. file size: 256 MB.
Modulos por cubrir Modulo Protegido
Numero de módulos afectados
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1
to
100
.
Numero de Serie de módulo/s afectados
Si son visibles (la serie se encuentra en una placa metálica al exterior del módulo y en las esquinas).
Otros Antecedentes:
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